鼻出血

介绍

鼻衄 是指 鼻子出血。在绝大多数情况下，它们只需简单的操作和最少的干预即可终止。然而，在一小部分患者中，鼻出血可能导致 严重出血 ，需要紧急干预。

鼻出血可能由以下原因引起：

• 前部出血 – 起源于利特尔区的血管破裂，利特尔区是由 5 条动脉吻合形成的高度血管化区域，约 90% 的病例均由其引起
• 后出血 ——起源于后鼻腔，通常来自鼻蝶腭动脉的分支，约占 10% 的病例（在老年患者中更常见）

 鼻出血的原因有很多，包括外伤、高血压、医源性（例如抗凝剂）或异物（挖鼻孔是儿童最常见的原因！）

不太常见的 原因包括凝血病、血小板疾病、血管畸形、血管炎、鼻窦炎（包括过敏）、恶性肿瘤或可卡因使用。

临床表现

询问鼻出血的发作、持续时间、进展和触发因素，并确定最初的出血是否可能首先通过鼻子（前出血）或首先注意到喉咙后部出血（后出血）。

与任何鼻部疾病一样，重要的是要询问症状的偏侧性（在本例中是哪一侧出血），以及其他鼻部症状，如鼻塞、充血、分泌物和嗅觉丧失。

应询问其他症状，如面部疼痛*、耳痛、全身症状，因为这些症状表明不太常见或严重的原因。

还应明确任何 近期创伤、 合并症 或家族性疾病（尤其是凝血异常）、相关 药物史（抗血小板或抗凝剂）以及任何既往发作情况。

*虽然罕见，但面部疼痛或耳痛可能表明鼻咽肿瘤（包括血管纤维瘤）

每例鼻出血病例一开始都应按严重鼻出血的情况处理，直到另有判断为止。事实上，大量出血的患者可能是后部出血并吞咽了大量血液，因此看起来似乎很少有外部出血。

如果发生危及生命的鼻出血（大量出血、血流动力学受损、干预后未能停止），对患者采取从头到尾的治疗方法至关重要；确保有适当的经过气道培训的人员在场，获得足够的静脉通路，并在需要时使用血液制品进行复苏。

改编自 FirstAdmiral 的作品 [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 1 – 为利特尔地区提供补给的船只

初期管理

对持续性鼻出血的最终治疗是 从保守措施开始逐步进行的。确保 常规血液 （包括 FBC、凝血筛查和分组并保存）已发送，并按要求处理任何可逆的根本原因（例如恶性高血压、凝血病）。

所有患者（即使是严重病例）都应 保持坐姿并向前坐，试图确保血液通过鼻孔向前流动（而不是向后进入咽部）。鼓励患者吐出嘴里的血（如果有）。

应在 鼻子 （鼻孔） 的软下软骨部分施加 压力 20 分钟，不要释放压力（图 2）。可以将冰块敷 在鼻梁上以刺激进一步的血管收缩。 

如果不成功，可以使用铍来 检查隔膜。如果  发现前出血点，可以使用硝酸银 烧灼 血管 （图 2）。 

如果血液过多而无法看到鼻中隔， 可将浸有肾上腺素的棉球 插入鼻腔，引起局部血管收缩。吸出多余的血液也有助于检查。

一旦出血减慢，检查者就能更好地观察利特尔区域，并可以根据需要进行烧灼。一旦烧灼成功，患者可以使用 Naseptin 乳膏或 Bactroban 软膏出院，以使烧灼区域愈合良好。

*避免同时烧灼双侧，因为这会增加间隔穿孔的风险； g如果双侧有出血点，烧灼两侧之间的时间通常为 3-4 周。

作者：Aimee Rowe，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 2 – (1) 在鼻子软软骨上加压 (2) 通过铍可视化，烧灼出血点

进一步管理

如果鼻出血持续存在，但没有看到出血点， 则应尝试前路填塞，将鼻包插入鼻腔（图3），对鼻中隔施加压力以止血。如果仍无法控制出血，还可以插入对侧鼻袋。

如果鼻出血持续存在并且怀疑后部出血，则应插入后袋（带双气囊的Rapid Rhino）。如果失败，下一步将 使用 Foley 导管和 BIPP 纱布进行后路填塞（图 3）。和以前一样，如果这无法控制出血，则应插入对侧包扎。

鼻袋应留在原位24 小时，以确保出血血管充分凝固。 24小时后，可以将球囊放气并取出包装，再次检查鼻腔，看看是否需要烧灼。

作者：Aimee Rowe，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 3 – II 图示说明 (1) 前填塞 (2) 使用 Foley 导管 + BIPP 包进行后填塞

手术治疗

如果鼻腔填塞无法止血，则可以通过 手术结扎 或放射栓塞血管。

目标血管通常是蝶腭动脉、筛前动脉（由于其起源于颈内动脉，因此切勿栓塞，可能导致失明）或颈外动脉（作为最后的手段）。