克罗恩病

介绍

克罗恩病（CD）与 溃疡性结肠炎（UC）一样是 炎症性肠病 （IBD） 的主要类型之一 。

在英国，该病的患病率约为每 100,000 人 150 人（比 UC 稍少），发病 年龄呈双峰峰值 ，分别为 15-30 岁和 60-80 岁。

该疾病通常遵循 缓解和复发的过程。严重恶化可能危及生命，导致严重的全身不适、 肠穿孔，甚至死亡。

病理生理学

克罗恩病可以影响 胃肠道的任何部分，从口腔到肛门，但常见的目标是 远端回肠和近端结肠。然而，克罗恩病的大部分 病因仍不清楚。

其特征是  受影响的肠道区域 发生透壁炎症（影响肠道的所有层），产生深层溃疡和裂缝 （“鹅卵石外观”）。炎症不是连续的， 在整个肠道内形成跳跃性病变 （表 1）。

克罗恩病的微观表现是非 干酪样肉芽肿性炎症。

由于  炎症的 透壁性质，瘘管 可从受影响的肠道到邻近结构形成，导致 肛周瘘 （54% 的克罗恩病患者发生）、肠肠瘘 (24%)、直肠阴道瘘 (9%)、肠皮肤瘘，或肠膀胱瘘。

与 UC 很相似，它似乎有家族联系，但与 UC 不同的是，吸烟通常会使症状恶化。

表 1 – 炎症性肠病的特征

风险因素

克罗恩病的病因尚不清楚，但 环境因素 和 遗传因素都 参与其中。

克罗恩病的主要已知危险因素包括强烈的家族史 （20％有一级亲属受影响）和 吸烟 （增加患克罗恩病的风险和复发的风险）

临床表现

克罗恩病通常表现为 阵发性 腹痛 和 腹泻。腹痛本质上可能是 绞痛 ，并且根据所涉及的肠道区域，其部位也有所不同。 腹泻 通常是慢性的，可能含有 血液或粘液。

全身症状 包括不适、厌食和低烧。如果严重的话，它还可能导致 吸收不良 和 营养不良的临床特征 ，尽管通常是较晚出现的特征（在儿童中，这可能最初表现为生长或发育障碍）。

由于该病影响整个胃肠道，因此可发生口腔阿弗他溃疡 （图1）和肛周瘘管病。

作者：TheBlunderbuss [CC-BY-SA-3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 1 – 活动性克罗恩病中的口疮性口腔溃疡

肠外特征

克罗恩病与 溃疡性结肠炎非常相似，与该疾病的几种肠外表现有关：

• 肌肉骨骼疾病，例如肠病性关节炎（通常影响骶髂关节和其他大关节）、杵状指或代谢性骨病（继发于吸收不良）
• 皮肤，例如结节性红斑（柔软的紫色皮下结节，通常位于小腿上（图 2A））或坏疽性脓皮病（红斑丘疹或脓疱，发展成深度溃疡（图 2B））
• 眼睛，例如巩膜外层炎、前葡萄膜炎或虹膜炎
• 肝胆疾病，例如原发性硬化性胆管炎（尽管与溃疡性结肠炎更相关）、胆管癌（由于与原发性硬化性胆管炎相关）或胆石病（参见并发症）
• 肾脏– 肾结石（参见 并发症）

改编自 James Heilman 和 Monopol 的作品 [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 2 – 克罗恩病的肠外表现：(A) 结节性红斑 (B) 坏疽性脓皮病

调查

对于疑似诊断为克罗恩病的患者，可以进行常规血液检查，以评估是否存在贫血、低白蛋白（继发于全身性疾病）或炎症（CRP 和 WCC 升高）的证据。

所有最近出现下消化道症状的患者均应进行粪便钙卫蛋白检测  ，对炎症性肠病具有良好的敏感性。应发送 粪便 MC&S样本 以排除感染原因。

结肠镜检查 是金标准检查。内窥镜视图将显示任何炎症的证据，并且可以进行活检来确认诊断（表 1）。

影像学

MRI 小肠成像 可用于评估和监测小肠受累情况和严重程度。任何活动性炎症或瘘管疾病都可以使用 MRI 成像进行评估。

在没有任何结肠或回肠末端疾病的情况下，可以进行活检，仅根据临床特征和影像学即可做出推定诊断。

直肠 MRI 成像可用于评估肛周瘘管疾病。如果需要， 可以考虑 进行麻醉检查（EUA）来检查和治疗任何存在的肛周瘘管 。

在急性情况下，克罗恩病患者通常可能需要紧急CT 成像来评估肠梗阻 （来自狭窄疾病）或 肠穿孔（来自全层穿透性疾病）的任何证据。

萨米尔，CC BY-SA 3.0，来自维基共享资源

图 3 – 克罗恩氏结肠炎的内窥镜图像，显示急性发炎的肠段出现深度溃疡

管理

任何疑似炎症性肠病的患者 都应 转诊至胃肠科 以确认诊断并开始治疗。

复杂的疾病表现可能需要在特定的 IBD MDT 会议上进行讨论，其中包括胃肠病学、普通外科、放射科、IBD 专科护士、营养师和多个其他专职医疗保健专业人员的参与。

该疾病急性发作的患者通常需要紧急入院治疗该疾病并尝试缓解疾病。

诱导缓解

克罗恩病急性发作的患者需要开始皮质类固醇治疗 作为一线治疗以诱导缓解

确保患者接受足够的 液体复苏和 预防性肝素 以及抗栓塞袜（由于 IBD 发作的血栓前状态）。应提供低残留饮食，

如果患者一线治疗失败，如果需要，可以尝试使用 免疫抑制剂（例如美沙拉嗪或硫唑嘌呤）或 生物制剂（例如英夫利昔单抗或阿达木单抗）作为后续治疗。

一般来说，在急性发作时应避免使用抗蠕动药物，如洛哌丁胺，因为这些药物可能会引发毒性巨结肠。

维持缓解

硫唑嘌呤 被推荐作为一线疗法以维持缓解。甲氨蝶呤也可被视为诱导缓解的替代药物。 如果适用，建议戒烟。

应将患者转介给 IBD 护士专家 和患者支持小组。  应考虑肠内营养支持，尤其是有生长问题的年轻患者；低残留饮食通常是有益的

由于结直肠恶性肿瘤的风险增加， 结肠镜监测适用于患病时间超过 10 年且肠道受影响超过 1 段的患者（随访时间范围取决于初次内镜检查后疾病的风险分层）。

手术管理

大约 70-80% 的克罗恩病患者 在一生中的某个阶段需要接受手术。

 对于那些 医疗管理失败 或出现 严重并发症 （例如狭窄或穿孔）的患者，无论是在急诊还是择期情况下，都需要进行手术干预。在所有拟议的手术中，必须采取 保留肠道的方法， 以防止以后出现短肠综合症。

克罗恩病患者所需的常见手术包括：

• 回盲肠切除术（通过一期吻合术切除回肠末端和盲肠）
• 小肠切除术
• 肛周疾病手术（  例如脓肿引流、挂线或瘘管切开）
• 狭窄成形术（引起肠梗阻的狭窄的分割）*

克罗恩病患者通常是手术 风险较高的患者，因此应尽可能尝试术前优化 （包括治疗任何急性发作和 管理营养）。

对于活动性严重发作的患者，不应进行原发性肠吻合术（或至少在造口功能障碍的情况下不应进行），因为存在吻合口破裂的风险

*对于短而直且可通过结肠镜检查到达的单一狭窄的患者，也可以考虑球囊扩张

并发症

胃肠道

• 瘘管，包括肠膀胱瘘、肠皮瘘或直肠阴道瘘
• 狭窄形成
• 复发性肛周瘘，通常难以治疗，并可导致肛周脓毒症（即肛周脓肿形成）
• 胃肠道恶性肿瘤，因为克罗恩病患者在 10 年内患结直肠癌的风险约为 3%，小肠癌在克罗恩病患者中的发病率约为 30 倍

肠外

• 吸收不良，包括儿童生长迟缓，以及继发于吸收不良或长期使用类固醇的骨质疏松症
• 由于回肠末端胆盐重吸收减少，导致胆结石的风险增加。
• 由于小肠脂肪吸收不良导致钙滞留在管腔中，导致肾结石的风险增加；然后草酸盐被自由吸收（通常与钙结合并通过粪便排出），导致高草酸尿症和草酸盐结石的形成