肾盂肾炎

介绍

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 泌尿道

肾盂肾炎是指肾实质和肾盂的炎症，通常由细菌感染引起。

急性肾盂肾炎可影响所有年龄段的患者，但发病率最高的是 15-29 岁的女性。

当存在于非免疫功能低下宿主的结构或功能正常的尿道中时，肾盂肾炎可被描述为简单性肾盂肾炎；当情况相反时，肾盂肾炎可被描述为复杂性肾盂肾炎。

*根据定义，男性尿路感染很复杂，因为它们与尿路异常有关。

病理生理学

急性肾盂肾炎由肾盂和肾实质的细菌感染引起。细菌可以从下尿路直接从血流上升到达肾脏，如败血症或感染性心内膜炎，或者很少通过淋巴管（如腹膜后脓肿的情况）。

中性粒细胞浸润肾小管和间质，引起化脓性炎症。肾皮质常有小脓肿，肾髓质内常有脓纹。

最常见的微生物*（~80%）是大肠杆菌。其他生物体包括克雷伯菌属、变形杆菌属、粪肠球菌（导管）、金黄色葡萄球菌（导管）、腐生葡萄球菌（共生体）和假单胞菌属（导管）。

*极少数情况下，分枝杆菌、酵母菌或其他真菌可能是免疫功能低下患者的病因

风险因素

作者：Nephron [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)，来自维基共享资源

图 2 – 急性肾盂肾炎的组织学，使用 H&E 染色

1. 减少顺行尿流的因素
   • 尿路阻塞，包括前列腺增生症
   • 脊髓损伤，导致神经性膀胱
2. 促进细菌逆行上升的因素
   • 女性（由于尿道短）
   • 原位留置导管或输尿管支架/肾造口管
   • 肾结构异常，例如膀胱输尿管反流 (VUR)
3. 诱发感染或免疫功能低下的因素
   • 糖尿病、皮质类固醇使用、HIV 感染（未经治疗）
4. 促进细菌定植的因素
   • 肾结石
   • 性交
   • 雌激素消耗（更年期）

临床表现

肾盂肾炎的典型三联征是发烧、单侧腰部疼痛（或很少是双侧）以及恶心和呕吐，通常在 24-48 小时内发生。

患者还可能同时存在下尿路感染的症状（尿频、尿急、排尿困难）以及可见（或不可见）血尿。

检查时，患者通常看起来不舒服，经常发热并具有败血症的特征。他们会有单侧或双侧肋椎角压痛*，伴或不伴耻骨上压痛。

评估患者的体液状态并测量排尿后的残余量。

*确保评估 AAA 的证据，AAA 是背痛的一个重要鉴别诊断。

鉴别诊断

任何出现背痛、心动过速和/或低血压的患者，尤其是老年人或有足够的危险因素，都应评估是否存在潜在的 AAA 破裂。

其他差异包括肾结石、急性胆囊炎、宫外孕或盆腔炎、下叶肺炎或憩室炎

调查

所有育龄妇女都需要进行尿液分析，评估亚硝酸盐和白细胞，以及尿 β-hCG。在所有疑似病例中，确保送出尿培养物（送出后开始经验性治疗）。

应进行常规血液检查，包括 FBC 和 CRP，以获取炎症和 U&E 的证据，以评估肾功能。

所有肾盂肾炎病例均应进行肾脏超声扫描 ，以寻找梗阻证据（因为受感染的梗阻系统属于泌尿外科急症）。如果怀疑梗阻，应进行肾道非对比 CT 成像(CT KUB)。

管理

全身不适的患者需要采用 A 到 E 的方法进行管理并进行适当的复苏。

根据当地方案和适当的静脉输液开始经验性抗生素治疗，同时开出适当的镇痛和止吐药。一旦获得敏感性，就可以定制抗生素治疗。

虽然许多无并发症的病例通常可以在社区接受治疗，但对于那些临床不稳定、严重脱水或患有糖尿病、肾移植、免疫功能低下等合并症的病例，请考虑入院治疗。

严重或无反应的病例可能需要导管插入术和高度依赖的单位监测，因为此类病例可能会迅速严重不适。在这种情况下，请考虑早期 CT 成像*，以检查肾盂肾炎的梗阻和并发症，例如肾盂肾积脓（受感染梗阻的肾脏）或肾周脓肿。

*对于没有明确感染根本原因或危险因素的男性，许多人会建议患者考虑进行进一步成像（US 或 CT KUB）和软性膀胱镜检查，以排除任何可识别的根本原因。

并发症

肾盂肾炎的并发症包括严重败血症和多器官衰竭、导致慢性肾脏病的肾疤痕、肾盂积脓，甚至孕妇早产

慢性肾盂肾炎

作者：Kristoffer Lindskov Hansen、Michael Bachmann Nielsen 和 Caroline Ewertsen [CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0)]，来自 Wikimedia Commons

图 3 – 慢性肾盂肾炎，肾脏体积缩小，局灶性皮质变薄

反复感染可导致慢性肾盂肾炎，这种反复的炎症事件会导致纤维化（疤痕）并最终破坏肾脏。

这些病例在导致尿反流的阻塞系统中更为常见，例如尿路感染、VUR 或其他解剖异常引起的狭窄。当看到一个小的、有疤痕的萎缩肾脏的证据时，通常会通过放射学进行诊断（图 3）。

慢性肾盂肾炎在儿童中更常见，通常可以无症状或首先表现为慢性肾脏疾病。治疗的主要内容是扭转任何根本原因、优化肾功能并考虑预防性使用抗生素。

气肿性肾盂肾炎

气肿性肾盂肾炎是一种罕见且严重的急性肾盂肾炎，由产气细菌引起，死亡率很高。

它的表现类似于急性肾盂肾炎，但通常对经验性静脉注射抗生素没有反应。 CT 成像将显示肾脏内部和周围存在气体的证据。

它在糖尿病患者中最常见，因为高葡萄糖允许肠细菌发酵产生CO 2 。

轻症病例可用广谱抗菌罩治疗。严重的病例可能需要进行肾造口术或经皮引流任何存在的收集物；在某些情况下，可能需要肾切除术