骨肿瘤

介绍

骨肿瘤可分为原发性和继发性（转移性）肿瘤。原发性肿瘤起源于构成骨的细胞，可分为良性和恶性（表1）。

表 1 – 骨肿瘤列表，分为良性和转移性

转移性骨肿瘤造成大部分疾病负担。原发性骨肿瘤相对罕见，在英国总体患病率不到 1%。在儿童和青少年中，骨癌更为常见，约占所有癌症的 5%。

转移性骨癌

其他癌症类型的转移性扩散是骨癌的最常见原因，最常见的原发部位是肾癌、甲状腺癌、肺癌、前列腺癌和乳腺癌。骨转移最常见的部位是脊柱。

转移性疾病很少采用手术治疗，主要通过全身治疗进行疾病管理，而且通常是姑息治疗。某些长骨的预防性钉扎可以在某些因转移性疾病而发生病理性骨折的高风险个体中进行，尤其是股骨和肱骨。

Wan-Hsiu Liao、Sheng-Hsiang Lin 和 Tsu-Tuan Wu [CC BY-SA 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)]

图 1 – 平片 X 光片上的硬化骨转移（箭头），继发于转移性前列腺癌

风险因素

发生原发性骨癌有一些有据可查的危险因素：

• 遗传关联
  • RB1（家族性视网膜母细胞瘤）和 p53（Li Fraumeni 综合征）与骨肉瘤风险增加相关
  • TSC1 和TSC2突变（结节性硬化症）与儿童时期脊索瘤风险增加相关
• 既往在化疗中接触过放射线或烷化剂
• 良性骨骼疾病，例如佩吉特病和纤维发育不良（两者都会增加骨肉瘤的风险）

临床表现

（原发性）骨肿瘤的主要症状是疼痛。这通常与运动无关 ，并且在夜间更严重（通常被视为“危险信号”症状）。

随着肿瘤增大，可能会触及肿块。如果患者出现骨折但没有外伤史（病理性骨折），则可能怀疑骨肿瘤。

鉴别诊断

持续骨痛的患者可能患有多种疾病，包括骨髓炎、多发性骨髓瘤、代谢性骨病（例如肾性骨营养不良）或病理性骨折。

骨肿瘤

原发性骨肿瘤可以是良性的，也可以是恶性的；在这里，我们讨论最常见的原发性骨肿瘤类型。

良性

骨样骨瘤

骨样骨瘤由成骨细胞产生，通常在生命的第二个十年（10-20岁）左右，并且在男性中更常见。它们通常是小肿瘤（<2cm），通常位于长骨干骺端 （例如股骨近端或胫骨）周围。

他们会出现局部进行性疼痛，夜间更严重，使用非甾体抗炎药后通常会好转。可能存在相关的局部肿胀、压痛或跛行。

从放射学上看，它们显示出一个小肿块，由射线可透的病灶和反应性骨的边缘组成（图 2）。大多数可以通过每 4-6 个月一次的连续放射成像进行保守治疗，但那些疼痛严重的患者可能需要手术切除。总体而言，他们的预后良好，大多数会自行缓解。

海勒霍夫 [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)]

图 2 – 小转子处的骨样骨瘤，平片 X 光片和随后的 MRI 扫描

骨软骨瘤

骨软骨瘤（也称为外生骨疣）是良性骨肿瘤*，是由覆盖有软骨帽的长骨干骺端生长出来的。它们最常见于生命的第二个十年（10-20岁），并且在男性中更常见。

大多数是偶然发现的，因为通常无症状且生长缓慢，但如果它们长得足够大，可能会导致畸形或撞击神经。在X光平片上，它们显示为远离关节的干骺端的带蒂骨生长物（图3）。

大多数可以通过每 4-6 个月一次的连续放射成像进行保守治疗，但那些具有明显畸形或神经系统症状的患者可能需要手术切除。

*85% 为孤立性骨软骨瘤，但骨软骨瘤也与遗传性疾病相关，例如多发性遗传性外生骨疣 (MHE) 综合征。

博维合资企业。 [CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0)]

图 3 – 平片 X 光片上看到的多发骨软骨瘤影响左膝

软骨瘤

软骨瘤由骨髓腔内的成软骨细胞（称为内生软骨瘤）或皮质表面产生。它们出现在20-50 岁的患者中，最常影响手、股骨和肱骨的长骨。

大多数无症状，但也可表现为病理性骨折。在平片X光照片上，它们呈现为边界清楚的椭圆形透明体，具有完整的皮质。

应根据软骨瘤的大小 和 临床特征进行治疗。大多数无症状和小的软骨瘤都可以观察到，但是大的或有症状的软骨瘤可能需要通过刮除和骨移植来切除。转化为软骨肉瘤（恶性）的风险很小。

*两种综合征与软骨瘤相关，即奥利尔病和马夫奇综合征，这两种综合征的特点都是形成多发性软骨瘤

巨细胞瘤

巨细胞瘤，也称为破骨细胞瘤，由多核巨细胞和基质细胞产生。它们发生在20-30 岁的患者中，通常影响长骨的骨骺（最常见的是股骨远端、胫骨近端和桡骨远端）。

患者通常会出现疼痛、肿胀或关节活动受限。在平片X光片上，巨细胞瘤显示出偏心的溶解区域，呈现“肥皂泡”外观。

手术切除是首选治疗方法，可能需要骨移植或重建。

恶性

骨肉瘤

骨肉瘤是最常见的恶性原发性骨肿瘤*。它们具有双峰发病年龄，要么发生在儿科病例（主要是 10-14 岁），要么发生在年龄>65 岁的病例（通常患有佩吉特氏病），最常见于股骨远端或胫骨近端的干骺端。

患者会出现局部持续疼痛，并且可能会触及压痛的软组织肿块。平片X光片将显示髓质和皮质骨破坏，并伴有明显的骨膜反应（称为“科德曼三角”或“旭日纹”）。

诊断需要组织活检，通常需要积极的手术切除和全身化疗。骨肉瘤易于转移至肺和骨。

*已知易患骨肉瘤的遗传性疾病包括遗传性视网膜母细胞瘤和李法美尼综合征。

尤因氏肉瘤

尤文氏肉瘤是儿科恶性肿瘤，多见于男性，由原始的低分化神经外胚层细胞产生。它们通常影响长骨的骨干。

患者出现疼痛 且 肿大的肿块，伴有压痛 和 发热（通常最初被误认为是骨髓炎）。平片X光片显示溶解性病变伴有骨膜反应（图4），产生反应性骨层，导致特征性的“洋葱皮”外观。

治疗方法是先进行新辅助化疗，然后进行手术切除。对于无法切除的原发肿瘤患者，可考虑采用放射治疗进行局部控制。

迈克尔·理查森，医学博士； Christaras A 上传 [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/)]

图 4 – 影响胫骨的尤文肉瘤

软骨肉瘤

软骨肉瘤是软骨的恶性肿瘤，通常作为原发性病变出现，但也可能表现为良性软骨瘤（尤其是奥利尔综合征或马夫奇综合征的软骨瘤）的恶变。原发性软骨肉瘤的发病年龄为40-60岁，通常影响中轴骨骼（尤其是骨盆、肩部和肋骨）。

患者通常会出现疼痛且肿大的肿块。 X 线平片显示溶解性病变伴有钙化、皮质重塑和骨内膜扇形化（图 5）。

低度病变可采用病灶内刮除术治疗，而中度和高度病变则首选广泛整块局部切除术。预后取决于分级和部位；中轴骨和高级别肿瘤预后较差。

改编自 Henk Jan van der Woude ir Robin Smithuis (patobulino JustinasJa) [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)]

图 5 – 平片上影响股骨的软骨肉瘤；红色箭头=正常骨，黄色箭头=软骨肉瘤

调查

对可疑骨肿瘤的检查根据可疑肿瘤类型的不同而有所不同。大多数人将获得最初的X光平片，但是在安排进一步调查之前，所有可疑病例都应在适当的多学科小组（MDT）会议上进行讨论。

大多数疑似病例需要MRI 成像来评估病变以及软组织受累的证据。CT 成像可用于确定皮质受累情况。在某些情况下，可能需要进行骨活检才能确诊。

恩内金分期系统

Enneking分期系统是骨科肿瘤最常用的分期系统。它由两个部分组成，分别针对良性肿瘤和恶性肿瘤

对于良性肿瘤，分期基于肿瘤边缘的放射学特征。它由三类组成：

• 潜伏性– 边界清楚，生长缓慢，可自行愈合（骨样骨瘤），囊内切除后复发可忽略不计
• 活跃– 边界清晰，但可能显示皮质变薄，其生长通常受到自然屏障的限制，边缘切除后复发可以忽略不计
• 侵袭性——边界不明显，生长不受自然屏障限制，囊内或边缘切除后复发率高（因此优选宽切缘）

对于恶性肿瘤，分期基于手术分级（G、G1、G2）、局部范围（T、T1、T2）以及是否存在转移（M0、M1）。然后将它们分为 3 个不同的阶段，并根据肿瘤的局部范围进一步细分为两个子类别（A、B）：

表 2 – 恶性骨肿瘤的 Enneking 分期系统

管理

骨肿瘤的治疗取决于患者因素和疾病因素。然而，一般来说，大多数良性骨肿瘤通过观察进行治疗，而手术治疗是恶性肿瘤的主要治疗方法。