静脉血栓栓塞

介绍

静脉血栓栓塞 (VTE) 是一个术语，用于描述 深静脉血栓 (DVT) 和 肺栓塞 (PE)——由血栓形成引起的疾病。

所有入院或接受手术的患者均应在入院时接受 VTE 风险评估，并在 24 小时内或临床情况发生变化时重新评估。

 VTE 是医院可预防死亡的主要原因之一，也是初级医生需要了解的重要主题。

病理生理学

患者体内血栓的形成取决于 魏尔啸三联征 （图 1）中任意一项的存在：

• 血流异常——通常是由于最近不动，例如长途飞行或在医院卧床不起（这是 DVT 最常见的根本原因）
• 血液成分异常——可能由多种因素引起，例如吸烟、败血症、恶性肿瘤，甚至遗传性血液疾病（例如莱顿因子 V）
• 血管壁异常——可能是由于动脉粥样硬化形成、炎症反应或直接创伤造成的

作者：Rebecca Varley，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 1 – 魏尔啸三元组

风险因素

发生静脉血栓栓塞的主要危险因素包括：

• 年龄增长
• 以前的 VTE
• 抽烟
• 怀孕或最近产后
• 最近接受过手术（尤其是腹部手术、骨盆手术或髋关节或膝关节置换术）或长期不活动（大约 > 3 天）
• 激素替代疗法或复方口服避孕药
• 当前活动性恶性肿瘤
• 肥胖
• 已知的血栓形成倾向疾病（例如抗磷脂综合征或 V 因子 Leidin）

深静脉血栓形成

深静脉血栓形成是指肢体 深静脉中形成血凝块 ，最常影响腿部或骨盆。

临床表现

DVT 最常见的症状是 单侧 腿部疼痛 和 肿胀（图 2）。其他症状包括低度发热、凹陷性水肿、压痛或浅表静脉突出。重要的是，65% 的 DVT 是无症状的。

作者：James Heilman [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 2 – 右腿深静脉血栓

调查

如果怀疑患者存在深静脉血栓，则应计算DVT Wells 评分：

• 分数小于或等于 1 – DVT 临床上不太可能，需要进一步的 D-二聚体测试来排除

• 分数大于 1 – 临床上可能存在 DVT，应通过超声扫描（更常见）或对比静脉造影（很少使用）来确认 DVT 诊断

值得注意的是，D-二聚体测试很敏感，但不具有特异性，特别是最近的手术或创伤、持续感染或炎症、肝脏疾病或怀孕后，D-二聚体也可能升高。

管理

现在推荐 直接口服抗凝剂* (DOAC) 作为 DVT 的一线治疗方法。建议患有慢性肾功能不全或正在服用可能相互作用的药物的患者谨慎使用。

某些个体可能需要使用维生素 K 拮抗剂（即华法林），这需要治疗性 LMWH 来弥补，直到患者的 INR 水平达到足够的治疗水平。建议癌症相关 VTE 患者单独使用 LMWH，因为其复发率低于华法林。

大多数诱发 DVT的患者应继续抗凝治疗 3 个月。患有近端 DVT且存在持续危险因素或 DVT 复发风险高的患者可能需要终生抗凝治疗

*DOAC 包括直接 Xa 因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）；虽然达比加群和依度沙班需要在 DOAC 开始前用低分子量肝素 (LMWH) 进行初始治疗（>5 天），但利伐沙班和阿哌沙班不需要

肺栓塞

肺栓塞 (PE) 是指  随血流传播的物质导致肺动脉阻塞。

最常见的是，这种阻塞是已经迁移的血栓形成。例如深静脉血栓形成。其他原因包括右侧附壁血栓（例如心肌梗死后）、心房颤动（AF）、肿瘤细胞或脂肪细胞（例如胫骨骨折后）。

临床表现

PE 的主要临床特征是突发性呼吸困难、胸膜炎性胸痛、咳嗽或（罕见）咯血。临床上，患者可能出现心动过速、呼吸急促、发热、JVP 升高（罕见）、胸膜摩擦音或胸腔积液（罕见）。请记住检查任何疑似肺栓塞患者是否有 DVT 迹象。

Adobe Stock，授权给 TeachMeSeries Ltd

图 3 – 肺血管内微栓塞的显微镜视图

调查与管理

如果怀疑患者患有肺栓塞，则应计算 PE Wells 评分：

• 分数小于或等于 4 – PE 临床上不太可能，需要进一步的 D-二聚体测试来排除*

• 评分大于 4 – 临床上可能存在 PE，PE 诊断应通过 CT 肺血管造影 (CTPA) 扫描（或肾功能较差的患者进行 V/Q 扫描）来确认。

与 DVT 一样，需要注意的是，D-二聚体测试很敏感，但不具有特异性，特别是最近的手术或外伤、持续感染或炎症、肝病或怀孕后也可能会升高 D-二聚体。

鉴于患者经常出现胸痛，应进行心电图检查，但 PE 中最常见的心电图发现是无异常或窦性心动过速*

*不太常见的是，PE 可能会在 ECG 上出现右束支传导阻滞 (RBBB)、RV 应变（V 1 -V 4 和/或 AvF-III 导联中的 T 波倒置）或罕见的 S1Q3T3（V 1 -V 4 导联中的倒置 T 波）或罕见的 S1Q3T3（ I 导联、III 导联病理性 Q 波、III 导联倒置 T 波）

确诊最常通过CT 肺血管造影(CTPA) 扫描进行（图 4）。

作者：James Heilman，医学博士 [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 4 – CTPA 扫描显示肺动脉分叉处存在大的肺栓塞

对于血流动力学稳定的 PE，治疗与 DVT 非常相似，如上所述。

对于那些怀疑 PE 导致血流动力学受损的患者，可能需要紧急溶栓以及医疗和重症监护团队的投入。

尽管有药物治疗，已知继发于复发性 DVT 的复发性 PE 仍应考虑进行 IVC 过滤。

血栓预防

VTE 管理的一个重要部分是预防。通常会持续进行预防，直到患者不再被认为存在重大 VTE 风险为止。

除非另有禁忌，所有接受手术的患者均应接受机械预防；患有外周动脉疾病、外周水肿或局部皮肤状况的患者不应使用机械预防（抗栓袜）。

医院预防血栓的方法主要有两种：

机械血栓预防

• 抗栓长袜 (AES)
• 间歇式气动加压（IPC，在剧院中更常用）

药物血栓预防

• 低分子量肝素 (LMWH)，除非肾功能较差 (eGFR<30)，否则考虑普通肝素 (UFH)

对于接受手术的癌症患者，通常需要较长时间的术后预防（长达1个月）