耳外伤

介绍

耳外伤很常见，并且经常与其他外伤同时存在。所有头部受伤或外伤的患者都应采用结构化的 A 到 E 格式进行治疗。

最初看似简单的损伤可能很复杂，可能需要多个住院团队专业人士的参与。幸运的是，大多数耳外伤不需要紧急处理（并且任何颅内病变的处理几乎总是优先考虑）。

一旦患者病情稳定，任何疑似耳外伤的患者都应进行全面的耳神经学检查（参见此处），包括颅神经检查。如果有指示，根据NICE 指南，可能需要进行CT 扫描以进行进一步评估*。

在本文中，我们讨论耳部相关创伤的具体例子，包括其病理生理学和治疗。

*如果专门寻找颞骨骨折，建议对颞骨进行精细切片 CT 成像

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 外耳耳廓的前表面

耳廓血肿

耳廓血肿是一种常见的损伤*，由施加到耳廓的剪切力引起，最常见于橄榄球运动员和拳击手。

初次创伤后，软骨膜血管撕裂，导致耳软骨和覆盖的软骨膜之间形成血肿（图 2）。因此， 从软骨膜到下方软骨的血液供应 可能会受损。

如果耳廓血肿不及时治疗，由于血液供应中断，可能会发生耳廓缺血性坏死。随后的 纤维软骨过度生长会导致耳廓结构畸形，俗称“菜花耳”

*主要鉴别诊断是耳廓假性囊肿，它可以自发发生或因外伤而发生；在这种情况下，浆液积聚，外观与耳廓血肿类似

MartialArtsNomad.com / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0)

图 2 – 一名耳廓血肿患者

耳廓血肿的处理原则包括引流血肿，并在术后加压包扎以防止血肿再次积聚。由于存在股骨头坏死的风险，应在受伤后 24 小时内进行血肿引流。

清除血肿后， 应将纱布垫 在耳朵上并 系紧头带。如果血肿再次积聚，则需要重新引流。这些患者应在一周内再次复查，以去除压力敷料，并确保如果有任何重新积聚可以重复引流。

耳廓血肿引流

确保准备好适当的无菌区域（最好在手术室中）并滴注局部麻醉剂（不含肾上腺素）以提供耳廓的区域阻滞。

应沿着螺旋边缘的内侧（波动最大且美观程度最小的点）切开一个切口，以便清除血肿*。如果需要，可以用盐水（如果需要的话与碘混合）冲洗空腔。

还有多种其他方法可以防止血肿再次积聚；一种常见的技术是将牙辊放置在耳廓两侧，并使用紧密的床垫缝合线围绕牙辊并穿过耳廓将其固定到位（图 3）。这将对软骨膜空间施加压力，旨在防止血液重新积聚并恢复软骨灌注。

*对于早期出现的小血肿，可以考虑简单的针抽吸术，尽管这可能会增加血肿清除不完全的风险

作者：Thomas Newman，www.thomasnewman.design，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 3 – 耳廓血肿引流流程示意图

耳廓撕裂伤

耳廓撕裂伤的严重程度差异很大，但可以考虑一般原则进行处理。为确保伤口最佳愈合，确保在局部麻醉下彻底清洁伤口；如果需要，考虑破伤风加强剂和抗生素预防。

所有耳廓软骨均应被 皮肤覆盖；由于软骨的血液供应来自覆盖的软骨膜，因此 皮肤覆盖 对于防止软骨缺血性坏死和良好的恢复至关重要（这可以包括切除软骨以实现这一目标）。

颞骨骨折

头部受伤 并疑似 颞骨骨折的患者  需要立即进行检查和治疗。 颞骨CT 成像提供了初步的研究支柱（图 4）。然而，要发生颞骨骨折，患者必须受到相对较高的冲击损伤，因此ATLS 原则以及A 到 E 评估对于所有此类患者至关重要。

颞骨骨折可分为*纵向骨折或横向骨折（许多是混合骨折），具体取决于它们与耳道轴线的关系：

• 纵向颞骨骨折是更常见的类型（约 80%），通常因头部受到侧向打击而发生，通常与传导性听力损失有关
• 横向颞骨骨折由额枕头部创伤引起，通常与感音神经性听力损失或面神经损伤有关

*临床上更有用的分类是与耳囊受累相关的分类；耳囊受累会增加永久性感音神经性听力损失、面神经麻痹和脑脊液漏的风险

应该评估表明颞骨骨折的临床症状 ，其中最重要的可能是 面神经损伤。重要的是，受伤后立即发生的任何 面神经麻痹都可能是神经直接损伤 的结果  ，并且 恢复的机会很低（创伤后迟发性面神经麻痹更可能代表继发于组织水肿的神经失用）。

颞骨骨折的其他迹象包括：

• 耳后瘀斑（称为“战斗征”），通常由继发于颅底骨折的耳后动脉破裂引起
• 血肿或其他耳镜症状，包括耳道不规则台阶、耳道撕裂或鼓膜穿孔
• 脑脊液耳漏或鼻漏（此处进一步讨论）
• 听力损失，无论是传导性的还是感觉神经性的，通常是多因素造成的，但幸运的是大多数病例会自行缓解*

所有颞骨骨折均应入院进行神经观察。病例应由多学科团队讨论以考虑手术干预。在实践中，大多数伤害都是保守治疗的。

如果担心听力损失，这些患者将在一周后耳道肿胀和血液消退后进行听力学检查。

*持续性听力损失可能表明包括听骨链断裂或鼓膜穿孔，需要进一步检查

改编自 Hellerhoff / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0)

图 4 – 颞骨 CT 轴位图 (A) 纵向骨折方向 (B) 横向骨折方向

鼓膜穿孔

钝性创伤、穿透性创伤或气压伤可能导致鼓膜穿孔（尽管大多数病例总体上是感染性或医源性的）。应评估和记录面神经功能以及床边音叉听力测试（Weber 和 Rinne）

穿孔的大小和位置可通过耳镜检查看到（图 5 ）。如果耳道内有血液，可能需要将其吸出，以便清楚地看到鼓膜；耳道/中耳内大量血液可能表明损伤更为复杂。

简单的外伤性鼓膜穿孔可能会在 2-3 个月后自然愈合。简单的穿孔不需要使用预防性抗生素，但必须建议患者采取严格的耳水预防措施，以减少继发感染的发生率。不愈合的穿孔可能需要手术修复（通常是鼓膜成形术）。

作者：Michael Hawke MD / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0)

图 5 – 耳镜检查显示的左鼓膜外伤性穿孔