食道癌

介绍

食管癌是全球第八大常见癌症，每年诊断出超过 600,000 例新病例。它的 发病率 上升 速度比任何其他实体器官肿瘤都要快，并且在男性中的发病率是其三倍。

食道癌主要有两种类型：

• 鳞状细胞癌——在低收入和中等收入国家更常见，通常发生在食管的 中上三分之一处
  • 这种亚型与吸烟和过量饮酒更相关（其他危险因素包括慢性贲门失弛缓症、维生素 A 水平低，以及罕见的缺铁）
• 腺癌——在高收入国家更常见，通常发生在食管的下三分之一处，是化生上皮（称为巴雷特食管）的结果，进展为不典型增生，最终变成恶性
  • 该亚型的危险因素是长期存在的GORD、肥胖和高脂肪摄入

其他罕见的食管恶性肿瘤亚型包括平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤或淋巴瘤。

由TeachMeSeries 有限公司(2024)

图 1 – 颈部和胸部食管的后视图

临床表现

早期食管癌通常缺乏明确的症状，这可能是大多数患者在 病程后期出现的原因。

吞咽困难是食管癌的常见症状。 本质上是渐进的（通常只从固体开始，然后才影响液体）。由于吞咽困难和癌症相关的厌食症，患者还可能报告体重明显减轻。其他不太常见的症状包括吞咽疼痛或声音嘶哑。

临床检查时，患者可能有近期体重减轻或恶病质、脱水体征、锁骨上淋巴结肿大或任何转移性疾病体征（如黄疸、肝肿大或腹水）的证据

鉴别诊断

引起吞咽困难的原因有很多。重要的是，吞咽困难应归类为机械或神经肌肉疾病，因为这可能会显着影响未来的研究。

然而，任何出现吞咽困难的患者都应被假定为患有食道癌，除非另有证明，因此大多数患者将进行上消化道内窥镜检查作为一线检查。

调查

任何疑似食管恶性肿瘤的患者都应接受紧急 上消化道 内窥镜检查（即食管胃十二指肠镜检查，OGD）。

OGD 上发现的任何恶性肿瘤（图 2）都应进行活检 ，并将标本送去紧急组织学检查以确认诊断。对于不适合进行内窥镜检查的患者，可以进行颈部和胸部 CT 扫描，但这的敏感性和特异性要低得多

作者：Samir [CC-BY-SA-3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 2 – 食管癌，如上消化道内窥镜检查所示

进一步调查

一旦确诊，需要进一步的分期研究以帮助计划治疗：

• CT 胸腹部骨盆 和PET-CT 扫描一起用于检查远处转移

• 超声内镜测量食管壁的渗透情况（T 期）并评估和活检可疑纵隔淋巴结
• 分期腹腔镜检查 （针对食管交界肿瘤）以评估腹膜内转移

任何可触及的颈部淋巴结均可通过 细针抽吸(FNA) 活检进行检查，任何声音嘶哑或咯血也可能需要通过支气管镜检查进行检查。

管理

食管癌的治疗应由多学科团队(MDT) 决定  ，并听取普通外科医生、肿瘤科医生、专科护士、营养师以及姑息治疗团队（如果需要）的意见。

然而，大多数食管癌患者会出现晚期疾病，因此只能接受姑息治疗。

治疗管理

治疗 策略的选择将取决于肿瘤类型、肿瘤分期、肿瘤部位和 患者因素 （例如一般健康状况和合并症）。

对于那些被认为可切除的疾病，治愈性治疗包括手术或内窥镜切除，联合或不联合新辅助化疗或放化疗：

• 鳞状细胞癌 – 主要发生在上食管，因此技术上难以手术，但对放化疗敏感，因此根治性放化疗通常是首选治疗方法*
  • 一小部分早期鳞状细胞癌可能适合内镜切除
• 腺癌 – 选择的治疗通常是新辅助化疗或放化疗，然后进行手术切除（下文讨论）
  • 早期腺癌体积小、无淋巴管侵犯、组织学无低分化，可通过内镜切除

内镜切除术可大致分为内镜粘膜下剥离术（ESD）或内镜粘膜切除术（EMR，图3）。 ESD可以对较大病灶进行整块切除，复发率较低，但技术要求更高，并发症发生率较高，而EMR可能会导致较大病灶的分段切除和不完全切除。

*研究表明，对于鳞状细胞癌食管恶性肿瘤，与继续额外的放化疗相比，手术不会带来额外的生存获益

肾单位，CC BY-SA 3.0，来自维基共享资源

图 3 – EMR 后食管腺癌的组织学标本

手术治疗

手术治疗是一项重大任务，因为需要进入腹腔 和 胸腔，并且手术中很大一部分会导致一个肺部瘪 气。

食管癌的主要手术方法是食管切除术。这可能是部分或全部食管切除术+/-部分胃切除术。切除后，残留的胃被带入胸腔（称为导管）并在近端吻合，以保持胃肠道的连续性。许多中心会定期将饲管插入小肠（“饲喂空肠造口术”）以帮助术后营养。

该手术可以作为开放手术或微创手术（腹腔镜或机器人）进行。可以执行多种开放方法：

• 右胸廓切开术和剖腹手术（称为艾弗-刘易斯手术或两阶段食管切除术）
• 右侧胸廓切开术并伴有腹部和颈部切口（称为 McKeown 手术或三阶段食管切除术）
• 左胸腹切口（一个大切口，从脐上方开始，绕背部延伸到左肩胛骨下方）

对于这些患者来说，术后营养是一个主要问题，因为他们失去了胃的储存功能。喂养空肠造口术可以支持康复，但大多数患者每天需要吃 5-6 顿小餐才能满足营养需求。

主要并发症是吻合口瘘(8%)、肺炎(30%) 和死亡率（30 天死亡率约为 4%）。

姑息治疗

对于患有转移性肿瘤、不可切除的非转移性肿瘤或太不适合根治性治疗的患者，可以提供一系列姑息治疗方案。

吞咽困难的患者应 尽可能放置食管支架（图4）。 可以尝试放疗、 化疗或 免疫疗法来控制疾病，以及缩小肿瘤大小或出血，暂时改善患者的症状。

营养支持 对于该患者群体至关重要，因为疾病的进展可能导致严重的吞咽困难和恶病质。 应提供浓稠液体 和 营养补充剂（通常通过营养团队）。如果吞咽困难变得太严重而无法耐受肠内喂养， 则可能需要插入放射插入胃造口术(RIG) 管。

作者：Hellerhoff [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 4 – 食管支架，如平片 X 光片上所示

预后

由于就诊较晚，食管癌 的 预后 通常较差。姑息治疗患者的中位生存期为 4 个月。总体而言，食管癌的10 年生存率为 10-15%。