下肢溃疡

溃疡被定义为皮肤或粘膜的异常破损。它们可由多种病理引起，患病率约为 1%。

大多数下肢溃疡源自静脉（80%），其他常见原因包括 动脉供血不足和糖尿病相关神经病变。在极少数情况下，它们也可能由感染、创伤、血管炎或恶性肿瘤（通常是鳞状细胞癌）引起。

应该记住，对于活动能力较差的患者，溃疡也可能是由于骨突出处长期或过度受压（压疮）引起的，导致皮肤破裂并最终坏死。在医院环境中，应使用足够的床垫来处理这些压疮，以帮助重新定位和良好的伤口处理。

本文将讨论溃疡的三种主要病因——静脉性溃疡、动脉性溃疡和神经性溃疡。

静脉溃疡

静脉性溃疡是由 静脉功能不全引起的。它们通常看起来很浅 ，具有不规则的边界和粒状基底，典型地位于内踝上方。腿部静脉性溃疡是最常见的腿部溃疡类型。他们容易感染并可能出现相关的蜂窝织炎，

他们的病理生理学知之甚少。据认为，瓣膜功能不全或静脉流出阻塞会导致 静脉回流受损，由此产生的静脉高压会导致白细胞“滞留”在毛细血管中，并在血管周围形成纤维蛋白套，阻碍氧气输送到组织中。白细胞随后被激活，释放 炎症介质 ，导致组织损伤、愈合不良和坏死。

风险因素

发生静脉溃疡的危险因素包括：

• 年龄增长
• 已有静脉功能不全 或静脉血栓栓塞史
  • 包括静脉曲张
• 怀孕
• 肥胖 或 缺乏身体活动
• 腿部严重受伤或外伤

临床表现

静脉性溃疡可能会引起疼痛 （特别是在一天结束时更严重），并且通常出现在 腿部的 绑腿区域（图 1）。慢性静脉疾病的相关症状 ，如疼痛、瘙痒或爆裂感，通常在腿部静脉溃疡出现之前出现。

检查时，可能存在静脉曲张伴踝关节或腿部水肿，以及 与静脉功能不全相关的特征，包括静脉曲张性湿疹或血栓性静脉炎、含铁血黄素皮肤染色、脂肪性皮肤硬化或白色萎缩。

改编自 Gerd Hoffmann 和 Nini00 的作品 [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 1 – 静脉溃疡通常较浅，底部呈肉芽状，边界不规则

调查

静脉溃疡的诊断是临床诊断，通过双功能超声证实潜在的静脉功能不全。最常见的静脉功能不全发生在隐静脉-股骨或隐静脉-腘交界处，尽管它可能发生在任何穿支处。

需要使用踝臂压力指数( ABPI) 来评估溃疡的任何动脉成分，并确定加压疗法是否合适。如果怀疑感染（即出现红斑或有脓性渗出物），则考虑使用微生物拭子和抗生素。

如果怀疑相关感染，请进行 拭子培养。考虑对年轻患者进行血栓形成倾向和血管炎筛查，特别是如果怀疑患有血栓前疾病和自身免疫性疾病或有家族史的话。

管理

静脉溃疡的保守治疗需要 抬高腿部并增加运动（促进小腿肌肉泵作用，有助于静脉回流）。鼓励 生活方式的改变，包括酌情减轻体重和改善营养。

仅当有伤口感染的临床证据时才应开抗生素（大多数伤口都有定植，因此只有在有感染证据时才应根据拭子结果采取行动）。

治疗的主要方法是采用多组分加压包扎，每周更换一到两次； 30-75% 的腿部静脉溃疡会在六个月的压迫治疗后痊愈。八项随机临床试验表明，与不加压治疗相比，加压治疗可缩短愈合时间。

重要的是，在使用任何绷带之前，测量的 ABPI 必须至少大于 0.6。适当的敷料和润肤剂对于维持周围皮肤健康至关重要。

如果并发静脉曲张，应采用静脉内技术 或 开放手术*进行治疗，因为改善静脉回流将有助于静脉溃疡的愈合。

*最近关于对静脉溃疡患者进行静脉曲张手术治疗的试验数据表明，手术可降低溃疡复发的机会（ESCHAR 研究），并且早期治疗静脉曲张可缩短溃疡愈合时间（EVRA 试验）

动脉溃疡

动脉溃疡是指由于动脉血流减少，导致组织灌注减少而导致愈合不良而引起的溃疡。

它们通常形成小的深部病变，具有明确的边界和坏死的基底。它们最常发生在远端的创伤部位 和受压区域（例如脚跟）。

风险因素

主要危险因素是外周动脉疾病，包括吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、年龄增长、阳性家族史、肥胖和缺乏运动

临床表现

疑似动脉溃疡的患者可能有间歇性跛行（行走时疼痛）或严重肢体缺血（夜间疼痛）的病史。

溃疡可能会很痛，并且通常 会持续很长一段时间，几乎无法 愈合 （因此没有或很少有肉芽组织）。其他相关症状包括四肢冰凉、指甲增厚、脚趾坏死和脱发。

检查时，四肢发冷，脉搏减少或消失。在纯动脉性溃疡中，感觉得以维持（与神经性溃疡不同）。评估静脉功能不全的体征，因为一些患者具有混合病理学。

改编自 Intermedichbo、Jonathan Moore 和 ApoPfleger 的作品 [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图2-缺血性溃疡，均在四肢周边部分显示出清晰的边缘

调查

任何疑似动脉溃疡都需要进行踝臂压力指数(ABPI) 测量，该指数可以进一步量化任何外周动脉疾病的程度（>0.9 = 正常；0.9-0.8 = 轻度；0.8-0.5 = 中度；<0.5 = 严重）。

任何动脉疾病的解剖位置都可以通过临床检查和影像学评估来评估。这包括双功能超声、CT 血管造影和/或磁共振血管造影 (MRA)。

管理

在英国，NICE 指南指出，任何患有严重肢体缺血（即患有溃疡）的患者都应紧急转诊进行血管检查。此类患者的管理需要结合以下措施：

• 保守——应建议所有患者改变生活方式，包括戒烟、减肥和增加运动（有具体的监督运动计划）。
• 医疗 – 还应采取适当的药物治疗心血管危险因素，包括他汀类药物治疗、抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）以及优化血压和血糖。
• 手术 – 血管成形术（带或不带支架）或旁路移植术（通常用于更广泛的疾病）。
  • 尽管血液供应良好，但任何无法愈合的溃疡也可以通过移植物进行皮肤重建。

神经性溃疡

神经性溃疡是由 周围神经病变引起的溃疡。在周围神经病变中，保护感觉丧失。这会导致重复性压力和未被注意到的伤害形成，导致 肢体压力点形成无痛性溃疡。并发的血管疾病通常会促进其形成并降低治愈潜力。

风险因素

任何周围神经病变都可能导致神经性溃疡，最常见的是糖尿病和维生素 B12 缺乏症。

任何足部畸形或并发的外周血管疾病都会进一步加剧溃疡风险。

临床表现

神经性溃疡患者通常有周围神经病史（尽管有时他们可能不知道）或周围血管疾病的症状。

神经病的其他临床表现可能包括腿部烧灼感/刺痛（疼痛性神经病）、单神经受累（多发性单神经炎，例如 CN III 或正中神经）或肌萎缩性神经病（近端股四头肌的疼痛性萎缩）。

检查发现，神经性溃疡的大小和深度各不相同，具有“穿孔的外观”（图 3）。它们最常发生在足部受压的部位（例如跖骨头或脚后跟）。此外，可能存在周围神经病变（通常呈“手套和袜子” 分布），伴有脚部温暖和脉搏良好（除非并发动脉疾病）。

改编自 John Campbell 的作品 [公共领域]

图 3 – 神经性溃疡，呈现典型的“穿孔”外观

调查

除了血清 B12 水平外，还应检查血糖水平（随机血糖或 HbA1c %）。应使用 ABPI +/- 双工评估并发动脉疾病。

感染迹象需要进行微生物拭子检测，任何深层感染的证据（例如可见的骨骼或溃疡延伸到关节）可能需要进行 X 光检查来评估是否患有骨髓炎。

评估周围神经病变的程度非常重要，可以使用 10g 单丝或 Ipswich 触摸测试以及使用 128Hz 音叉测试振动感觉来完成。

管理

许多中心将为神经性溃疡患者设立专门的糖尿病足诊所，并由完整的多学科 (MDT) 团队进行管理。

应优化糖尿病控制，目标 HbA1c <7%。应鼓励改善饮食和增加运动（在一定限度内），并相应地管理任何心血管危险因素。确保定期进行足部按摩，以保持良好的足部卫生，并提供适当的鞋子（例如非承重鞋）。

任何感染迹象都需要进行拭子采集并开始使用抗生素（例如氟氯西林）。缺血或坏死的组织可能需要手术清创。在严重的情况下，坏死或感染的手指可能需要截肢。

夏科氏足

夏科足旁可见神经性溃疡。这是神经关节病，关节感觉丧失会导致持续未被注意到的创伤和畸形发生。这种畸形使患者容易形成神经性溃疡。

患者出现肿胀、扭曲、疼痛（通常小于此类畸形的预期）和功能丧失。任何导致横弓丧失的畸形都被称为“摇底”鞋底（图 4）。

夏科氏足需要专家检查，以考虑减轻异常重量，有时还需要用石膏固定受影响的关节。

作者：Hellerhoff [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 4 – 夏科足：(A) 最初的关节病变化； (B) 2 年内进行性畸形