烧伤并发症、康复和重建
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-13
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-13
介绍
即使克服了最初的挑战，烧伤也可能产生毁灭性的后遗症，导致长期发病。
烧伤的初步评估和处理应遵循核心复苏原则（此处进一步讨论）。本文将讨论烧伤并发症、 康复和 重建，以及化学烧伤、电烧伤、冷伤和烧伤样病症的具体处理。
图 1 – 患者背部浅表烧伤正在愈合
烧伤并发症
减少并发症的最佳方法是在专门的烧伤中心进行烧伤治疗，并立即进行全面的多学科参与。
然而，尽管治疗取得了进步，烧伤后的局部和全身并发症仍然很常见。并发症可以是早期的，也可以是长期的，可以是局部的，也可以是全身的。
全身并发症
全身效应通常会出现在烧伤面积 >25% TBSA（或儿童烧伤比例通常较小）的患者中。
烧伤导致身体产生大量炎症反应，继发全身并发症。称为全身炎症反应综合征(SIRS)，是一种对损伤发生的过度且失调的炎症反应，导致第三空间丧失、低血压和器官功能障碍。
患有多器官功能障碍综合征(MODS)的患者可能会出现进一步恶化* ，损伤后全身炎症失调会导致终末器官衰竭。发生 MODS 的风险随着烧伤的程度和严重程度以及患者年龄的增加而增加。
治疗是支持性的，并确保进行充分和仔细的液体复苏。
*身体免疫反应受损导致的叠加感染（包括中毒性休克综合征，通常继发于金黄色葡萄球菌或 A 组链球菌）可能会使情况进一步复杂化
可能发生的具体器官损伤包括：
- 急性肺损伤——由烧伤和吸入烟雾共同引起，最终可能导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
-
急性肾损伤 ——SIRS、低血压、肌红蛋白尿和任何医源性肾毒性药物综合作用的多因素
- 治疗仍然是支持性的，并进行仔细的液体管理；甘露醇可用于严重病例，尤其是肌红蛋白尿
- 内分泌并发症——烧伤、第三空间损失和肾损伤导致的直接液体流失可导致电解质失衡，通常导致最初的高钠血症；随后出现低钾血症、低镁血症、低钙血症和低磷血症
-
胃肠道并发症——包括麻痹性肠梗阻、柯林溃疡（见下文）和细菌易位
- 早期肠内喂养通常可以减轻并发症，旨在维持体重和内分泌稳态
冰壶溃疡
柯林氏溃疡是严重烧伤后可能发生的胃溃疡。损伤后血浆容量显着减少，可导致胃粘膜缺血，导致溃疡形成
因严重烧伤入院的患者随后出现上消化道出血或穿孔的特征，应怀疑患有柯林氏溃疡。事实上，任何严重烧伤的患者都应在入院时开始 PPI 治疗，以降低这种风险。
局部并发症
深度烧伤的愈合可能会导致不良疤痕（包括肥大或疤痕疙瘩生长）和挛缩（图 2）。
挛缩是组织异常收缩或僵硬，导致运动和活动范围减少；它们可以是内在的（受影响区域内的疤痕）或外在的（受影响区域外的疤痕）。
图 2 – 一名烧伤后出现严重关节挛缩的患者
康复与重建
烧伤患者的康复从急性期开始，尽早关注长期治疗目标和预防或尽量减少并发症。
烧伤中心作为一个多学科团队开展工作，包括入院时参与的物理治疗、职业治疗、营养师、药剂师和心理学家，以及麻醉师、整形外科医生和专科护士。
恢复和重建的目标是
- 预防并发症
- 康复，尽早开始
- 重建，改善功能、舒适度和美观
重建
前瞻性疤痕管理从初始阶段的早期切除和移植开始，以防止烧伤后增生性疤痕和挛缩。厚片移植物可用于重要部位，如面部、手部和颈部；一旦疤痕稳定*，就会穿上压力衣，包括面罩。
对于形成的疤痕和挛缩，在疤痕成熟之前不会尝试手术，但是对于不断发展的并发症，例如眼睑挛缩或引起神经压迫的挛缩，可能需要干预。技术包括切除和移植、疤痕释放和关节释放、局部和区域皮瓣、皮肤替代品和组织扩张。
疤痕治疗的非手术技术包括病灶内注射皮质类固醇、冷冻疗法、激光治疗、放射疗法和 5-氟尿嘧啶。
物理治疗在维持运动范围、防止异常体位和预防可预测的挛缩方面发挥着关键作用。定期进行胸部物理治疗可最大程度地减少肺部并发症，并提供营养支持以维持体重并防止瘦肌肉质量损失。
*压力被认为会导致疤痕内细胞凋亡增加，并减少血液供应，限制胶原蛋白合成。
烧伤的具体类型
化学烧伤
化学灼伤可能由多种介质引起，包括酸、碱和其他物质*。它们通过氧化、还原和干燥等机制造成持续的组织破坏，直到化学物质被中和（图 3）。
最重要的初始管理策略是立即彻底冲洗受影响区域，使用温水至少 30 分钟（最好是更长的时间，用于碱性或眼睛暴露）。必须脱掉被污染的衣服，包括鞋子和任何配饰。不建议使用缓冲剂或中和剂。
*碱性物质通常被认为更有可能造成广泛的损害，因为它们能够深入渗透到组织中并导致液化性坏死，而酸性物质会导致凝固性坏死
图 3 – 氢氟酸烧伤
电灼伤
大面积电烧伤最常见的原因是雷击或接触高压电线；它们可以分为低压（<1000V - 家庭电源）或高压（>1000V - 工业）。所有此类入口都会有入口和出口伤口，尽管通常很小，而且造成的损坏往往比视觉上看起来更严重。
这些伤害的主要问题是心律失常和肌红蛋白尿的风险，即使是低电压烧伤也可能发生。电流将通过阻力最小的路径传输，其中包括心脏传导系统（导致心律失常）、软组织（导致广泛的横纹肌溶解症）或大脑（导致癫痫发作或呼吸停止 ）
因此，所有电烧伤患者除了进行标准 A 到 E 评估外，还需要进行心电图(ECG) 以检查传导异常。确保还检查肾功能和肌酐激酶(CK) 水平，以评估是否有横纹肌溶解症或其后遗症。
如果存在广泛的软组织损伤，导致受影响区域形成疤痕和纤维化，则四肢挛缩可能会长期发生。可能需要早期筋膜切开术。
图 4 – 电线事故后的二度烧伤
冷伤
冷伤分为冷冻（冻伤）或非冷冻（战壕足）
在冻伤中，组织因细胞和微血管损伤而受伤，继发于细胞内和细胞外空间冰晶的形成（图 5）。因此，疑似冻伤的患者需要及时治疗，以减少组织损伤
应 脱掉 湿衣服，因为会限制血管灌注，并应代之以干毯子；不要按摩或摩擦受影响的区域。复温需循序渐进，以避免再灌注损伤；将患肢置于37-39 ℃的循环水浴中，直至组织软化并变成红/紫色
如果患者还出现体温过低，则需要进行全身复温。对于深度低温（<32 度），应使用温热的静脉输液进行治疗（极少数情况下可尝试肠道冲洗或心肺转流术）。
再灌注是一个非常痛苦的过程；因此，患者必须接受静脉镇痛。应划定受影响区域以确定损伤进展（死亡组织可能需要手术清创），并在需要时进行破伤风预防。
图5——双脚冻伤的患者
战壕足
非冰冻冷伤（又名“战壕足”、“浸入足”）通常会影响足部，当接近冰冻和潮湿的环境、重力停滞和鞋子的收缩结合在一起时，会导致浅表液化性坏死。
治疗包括清洗、风干、复温、抬高和休息足部，以防止进展为坏疽。可能需要长达六个月的时间才能恢复，并且可能会出现持续的寒冷不敏感症状。
关键点
- 烧伤可能会产生毁灭性的后遗症，导致长期发病
- 烧伤后的并发症可以是局部的，也可以是全身的
- 特定类型的烧伤包括化学烧伤、电烧伤或冷伤
- 康复重建的目标是预防并发症、康复重建
类似烧伤的情况
烧伤科还将处理某些皮肤损失情况，例如中毒性表皮坏死松解症 (TEN) 和葡萄球菌烫伤皮肤综合征 (SSSS)。
TEN 是一种罕见的病症*，免疫介导的过程会导致皮肤和粘膜呈片状损失。它与药物（别嘌呤醇、抗惊厥药、抗生素、非甾体抗炎药）、支原体感染和疫苗接种有关。在立即阶段，表皮/真皮交界处的皮肤在轻微剪切力作用下发生脱离，然后发生完全表皮和粘膜脱离，涉及 >35% TBSA。治疗包括停止病原体、敷料和支持治疗。
SSSS 是一种主要影响幼儿（尤其是新生儿）的疾病。由于剥脱性葡萄球菌外毒素影响将表皮细胞结合在一起的蛋白质复合物，皮肤会变得红斑和起水泡，就像烫伤一样。治疗方法是抗葡萄球菌抗生素和支持治疗。