急性肢体缺血

介绍

急性肢体缺血 被定义为 威胁 肢体活力 的 肢体灌注突然减少。

 肢体动脉 供应的完全甚至部分 闭塞可能会在数小时内导致快速缺血 和 功能不良。急性肢体缺血的发病率约为每 10,000 人年 1.5 人。

在本文中，我们将探讨急性肢体缺血患者的病因、临床特征和治疗

病因学

急性肢体缺血的原因可分为三大类：

• 栓塞，来自近端来源的血栓向远端移动以闭塞动脉（最常见）
  • 最初的血栓来源可能是心房颤动、心梗后附壁血栓、腹主动脉瘤或人工心脏瓣膜的结果
• 原位血栓形成，动脉中的粥样斑块破裂并在斑块帽上形成血栓（表现为急性或慢性急性）
• 创伤 （不太常见），包括骨筋膜室综合征

临床表现

传统上，急性肢体缺血的体征和症状可以 使用 6 个 P 来描述 （前三个是最常见的初始特征）：

• 疼痛
• 帕洛尔
• 无脉
• 感觉异常
• 寒冷至极
• 瘫痪

作者：Thomas Newman，www.thomasnewman.design，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 1 – 急性肢体缺血的 6 Ps

急性肢体缺血的特征通常是 突然出现这些症状。对侧肢体的正常搏动是栓塞闭塞的敏感体征。

从历史上看，  应探讨潜在栓塞的原因。这些包括慢性肢体缺血、心房颤动、近期心肌梗死（导致附壁血栓）、腹主动脉瘤和外周动脉瘤。

患者到医院就诊的时间越晚，神经肌肉结构发生不可逆损伤的可能性就越大（症状出现后 6 小时以上更为常见），最终导致肢体瘫痪（表 1）。

表 1 – 急性肢体缺血的临床分类，改编自 Rutherford 等人，2009 年

鉴别诊断

急性肢体缺血的鉴别诊断包括危及肢体的严重缺血、急性 DVT（可表现为青肿痰和白肿痰）或脊髓或周围神经受压。

调查

应进行常规血液检查，包括血清乳酸（以评估缺血水平）、血栓形成倾向筛查（如果<50岁且无已知危险因素）、分组和保存，以及心电图（ ECG）。

疑似病例应首先通过 多普勒超声扫描（双肢）进行调查，然后进行潜在的CT 血管造影 （图 2）。如果肢体被认为是可挽救的，CT 动脉造影可以提供有关闭塞解剖位置的更多信息，并有助于决定手术方法（例如股骨切口还是腘动脉切口）。

作者：Milorad Dimic MD [GFDL]，来自 Wikimedia Commons

图 2 – 重建的 3D CT 血管造影，显示右股动脉完全闭塞

管理

初期管理

急性肢体缺血是外科急症。动脉完全闭塞将在6小时内导致 不可逆的组织损伤。早期高级手术支持至关重要。

让患者开始接受高流量吸氧，并确保足够的静脉通路。 应尽快开始治疗剂量的肝素 或静脉 输注肝素。

保守管理

 对于卢瑟福 1 和 2a 的患者，通常可以考虑采取保守治疗； 延长 肝素疗程 可能是急性肢体缺血最有效的非手术治疗方法。

任何开始通过肝素进行保守治疗的患者都需要 定期评估 ，通过监测 APPT 比率血液测试和临床审查来确定其有效性。如果没有看到明显的改善，可能需要手术干预。

手术治疗

对于卢瑟福 2b 中出现的病例，必须进行手术干预 

如果原因是栓塞，则选项有：

• 通过 Fogarty 导管进行取栓术 ；这可以使用放射引导通过电线来完成
• 局部动脉内 溶栓*
• 搭桥手术 （如果回流不足），或排除闭塞的腘动脉瘤

如果原因是血栓性疾病，则选择是：

• 局部动脉内 溶栓
• 血管成形术（图 3）， 可能与溶栓相结合
• 心脏搭桥手术

*动脉内溶栓通常很难在 6 小时内进行，因此常用于 Rutherford 2a

由TeachMeSeries 有限公司(2024)

图 3 – 演示血管成形术如何进行的示意图

不可逆的肢体缺血 （斑驳的非变白外观，坚硬的木质肌肉）需要 紧急截肢 或采取姑息治疗。

由于缺血再灌注综合征，大多数术后病例需要高水平的护理，通常在高度依赖的病房进行。

长期管理

降低 该患者群体的心血管死亡风险是关键。促进 定期锻炼、 戒烟和 必要时减肥 。

大多数病例应开始使用 抗血小板药物，例如低剂量阿司匹林或氯吡格雷，甚至使用华法林或 DOAC 抗凝。任何导致急性肢体缺血的潜在诱发因素都应该得到治疗，例如不受控制的心房颤动。

导致截肢的病例将需要 职业治疗 和 物理治疗，并 讨论长期康复计划 并转移到中间康复中心。

伊帕克奇 K，CC BY 2.0，来自维基共享资源

图 4 – 接受局部溶栓治疗的上肢急性缺血患者的血管造影前后

并发症

急性肢体缺血的 死亡率约为20%，急性肢体缺血手术治疗后30天的死亡率为15%。

急性肢体缺血的一个重要并发症是 再灌注损伤，毛细血管通透性突然增加可导致：

• 筋膜室综合征——急性肢体缺血血运重建后常见，因此通常在手术时进行筋膜切开术以降低这种风险
  • 患者通常会出现小腿肿胀和肌肉被动运动时的剧烈疼痛；如果不及时进行筋膜切开术，这将导致肌肉坏死
• 受损肌肉细胞释放物质，如 K + 离子导致高钾血症、H + 离子导致酸中毒、肌红蛋白导致严重 AKI

必须对有骨筋膜室综合征风险的患者进行密切监测和快速治疗。再灌注损伤导致的电解质失衡需要密切监测和潜在的血液滤过。