胆管炎

介绍

胆管炎是指 胆道感染 。 如果不及时治疗，它会导致高发病率和死亡率，因此是一个需要识别和管理的重要疾病。

它是由胆道流出道梗阻*和 胆道感染共同引起的 。在梗阻期间， 液体停滞 与腔内压力升高相结合，使得 胆管树的细菌定植 变得病理性。

*在没有流出道梗阻的患者中，细菌定植不太可能引起胆管炎

由TeachMeSeries 有限公司(2024)

图 1 – 胆管树；胆道系统的阻塞和感染导致胆管炎

原因

任何导致胆管树闭塞 的病症  都有可能引起胆管炎。

最常见的原因是 胆结石、  ERCP  （医源性）和 胆管癌。较罕见的原因包括胰腺炎、原发性硬化性胆管炎、缺血性胆管病和寄生虫感染。

 与胆管炎有关的最常见感染性微生物是大肠杆菌 (  27  %)、 克雷伯氏菌 (16%) 和 肠球菌 (15%)。

临床表现

胆管炎的常见症状是 右上腹疼痛、 发热、 黄疸 （胆红素>50μmol/L时）。患者还可能会因胆汁积聚而主诉瘙痒（瘙痒），以及因梗阻性黄疸而出现苍白大便和深色尿液。

患者既往病史可能包括 胆结石、 近期接受过胆道检查 （即 ERCP/胆囊切除术）或 既往胆管炎。包括口服避孕药和贝特类药物在内的药物会增加风险，而富含脂质的饮食可能表明胆结石（作为潜在的根本原因）。

检查时，患者可能出现 发热 （90%的病例）、 寒战、 黄疸、 右上腹压痛、精神错乱、低血压和心动过速。

与胆管炎相关的两种常见同名综合征是：

• 夏科氏三联征：黄疸、发烧和 RUQ 疼痛
• 雷诺五联征：黄疸、发烧和 RUQ 疼痛、低血压和精神错乱

作者：Aimee Rowe，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 2 – 夏科氏三联征的临床特征：黄疸、发烧和腹痛

鉴别诊断

胆管炎并不是一个完整的诊断，因为 几乎总是有一个 潜在的原因 需要识别和治疗。

胆管炎的临床特征与其他胆道疾病非常相似。胆绞痛会出现绞痛性 RUQ 疼痛 ，但没有发烧、白细胞增多或黄疸。 胆囊炎 会出现 RUQ 疼痛和发烧，但不会出现黄疸。

调查

实验室测试

应进行常规血液 检查，尤其是 FBC（绝大多数患者存在白细胞增多）和 LFT（显示ALP ± GGT 升高，胆红素升高）。

尽管只有 20% 的病例呈阳性，但对疑似病例应始终进行血培养 。获得阳性血培养的最佳机会是在广谱抗生素开始使用之前尽早进行。

影像学

胆道超声扫描将  显示 胆管扩张。胆总管的大小通常小于 6 毫米（老年人和既往接受过胆囊切除术的人可能会更大），因此任何大于此的直径都表明存在扩张。超声成像还可以证明存在 根本原因（例如胆结石）。

胆管炎 检查的金标准是 ERCP，因为它既具有诊断作用又具有治疗作用。许多内窥镜医师可能需要在干预前进行 MRCP，以便在观察之前获得胆道系统的详细成像。

作者：J. Guntau，来自德语维基百科 [CC-BY-SA-3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 3 – ERCP 显示胆管系统阻塞，导致胆管炎。

管理

即时管理

胆管炎患者可能会出现败血症，因此应及时、适当且经常在更高水平的护理中进行治疗。根据当地指南，通过充分的液体复苏、 常规血样和早期采集的 血培养，确保获得静脉通路，并采用广谱静脉注射抗生素 治疗（例如阿莫西拉+甲硝唑）。 

明确的管理

胆管炎的最终治疗方法是通过 内窥镜胆道减压术，消除胆道树阻塞的原因。对于病情恶化的患者，这可能需要比对抗生素治疗反应良好的患者更早进行。

ERCP，无论是否进行括约肌切开术和支架置入术，都应清除任何梗阻。对于病情严重而无法耐受 ERCP 的患者， 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 是二线干预措施。

从长远来看，如果胆结石是根本原因，患者可能需要进行胆囊切除术。任何其他导致胆管炎的原因也应酌情进行处理。

 重要的是要记住， ERCP存在明显的并发症，包括反复胆管炎、胰腺炎（3-5% 的患者）、出血（在进行括约肌切开术时更常见）和穿孔（一种罕见的并发症，但需要紧急手术干预）如果存在）

预后

 接受抗生素治疗的胆管炎死亡率 约为 5-10% 。研究发现，早期 ERCP 和早期抗生素治疗都可以改善患者的预后。

增加死亡率的因素包括延迟诊断、肝功能衰竭、肝硬化、CKD、低血压、女性和>50岁。