溃疡性结肠炎

介绍

溃疡性结肠炎 (UC) 是最常见的 炎症性肠病，与克罗恩病(CD) 并列。它主要通过遗传倾向和环境暴露的结合而发生。

全世界大约有500 万溃疡性结肠炎病例，并且发病率正在增加。发病高峰年龄在15 岁至 40 岁之间，但 60 岁以上人群的发病病例正在增加（占新诊断的 20%）。男性和女性受到的影响相同。

该疾病通常遵循 缓解 和复发的过程。严重的暴发性加重可能  会 危及生命，导致严重的全身紊乱、中毒性巨结肠、 结肠穿孔，甚至死亡。

作者：KGH [CC-BY-SA-3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 1 – 溃疡性结肠炎的组织学，伴有非肉芽肿性炎症和隐窝脓肿形成

病理生理学

溃疡性结肠炎的发病机制复杂，其病因学仍不完全清楚。目前的观点认为，具有遗传倾向的个体在暴露于环境后会发生这种情况，上皮屏障缺陷、免疫反应失调和生态失调是引发和持续炎症的关键。

其特征是  大肠 弥漫性持续 粘膜炎症，从直肠开始并向 近端扩散。这可能会影响整个大肠，高达 20% 的病例还会累及末端回肠，称为“反冲洗性回肠炎”。

组织学改变包括 粘膜和粘膜下层的 非肉芽肿性炎症 、隐窝脓肿 （图1）和 杯状细胞发育不全（表1）。溃疡和愈合的反复循环可能会导致发炎组织的凸起区域，称为“假性息肉”。

就像克罗恩病一样，它似乎有 家族联系，但吸烟似乎对克罗恩病有保护作用。

表 1 – 炎症性肠病的特征

临床表现

溃疡性结肠炎最常见的表现是 直肠炎，炎症仅局限于直肠。因此，溃疡性结肠炎的主要特征是 血性腹泻，90%以上的病例都可见便血。

在寻求医疗建议之前，症状通常会持续数周。 UC 的其他症状包括直肠 粘液排出、大便 频率和紧迫性增加以及里急后重。

结肠受累更广泛的患者可能会出现 脱水或全身症状的临床特征 ，例如不适、厌食或低度发热。

在患有急性严重溃疡性结肠炎的患者中，或者特别是患有中毒性巨结肠或结肠穿孔的患者中，患者会主诉 剧烈腹痛。检查时，此类患者会出现全身不适并伴有腹膜炎的体征。

肠外表现

溃疡性结肠炎与克罗恩病非常相似，与该疾病的某些肠外表现相关 ，发生在 20-35% 的病例中，并且多达 25% 的患者可能先于肠道症状出现：

• 肌肉骨骼疾病，例如肠病性关节炎（最常见，通常影响骶髂关节和其他大关节）、骨质疏松症或杵状指

• 皮肤，例如结节性红斑（嫩紫色皮下结节，通常位于小腿上，图 2）或坏疽性脓皮病
• 眼睛，例如巩膜外层炎、前葡萄膜炎或虹膜炎

• 肝胆疾病，例如原发性硬化性胆管炎*（胆管慢性炎症和纤维化）

*约 70% 的 PSC 患者会患有 IBD，而约 5% 的 IBD 患者会患有 PSC

改编自 nl 的 ErikH 和 James Heilman 的作品 [CC-BY-SA-3.0 ]

图 2 – 结节性红斑是溃疡性结肠炎的肠外特征

鉴别诊断

溃疡性结肠炎的主要鉴别诊断是克罗恩病。然而，结肠炎的其他形式包括慢性感染（血吸虫病、贾第鞭毛虫病或腹部结核）、肠系膜缺血或放射性结肠炎。其他需要考虑的差异包括恶性肿瘤、肠易激综合征或乳糜泻。

调查

 对于疑似诊断为溃疡性结肠炎的患者，可以进行 常规血液检查，以评估是否存在贫血、低白蛋白（继发于全身性疾病）或炎症（CRP 和 WCC 升高）的证据。

所有近期出现下消化道症状的患者均应进行粪便钙卫蛋白检测 ，该检测对炎症性肠病具有良好的敏感性。应发送 粪便 MC&S样本 以排除感染原因。

影像学

结肠镜活检是诊断溃疡性结肠炎最敏感和最特异的工具（图 3A 和 3B）。内窥镜视图将显示连续的和周围的炎症，明确的炎症界限决定了疾病的程度。活检将有助于确诊（并排除结肠炎的其他原因，包括巨细胞病毒结肠炎）。

从宏观上看，轻度溃疡性结肠炎的内镜检查结果包括红斑和血管充血，但在中度至重度疾病中，血管模式完全丧失，粘膜脆弱（图3B），并形成溃疡 和假息肉。蒙特利尔评分 可用于量化疾病范围， 梅奥评分可用于量化疾病严重程度。

在急性情况下，溃疡性结肠炎急性发作的患者通常可能需要紧急 CT 成像*（以评估肠梗阻（来自狭窄性疾病）、中毒性巨结肠（图 3C）或肠穿孔的任何证据。

*溃疡性结肠炎急性发作时的腹部平片 (AXR) 可能显示壁增厚、拇指印，或者在慢性病例中显示铅管结肠

改编自 Joachim Guntau [CC-BY-2.0] 和 Hellerhoff [CC-BY-3.0] 的作品

图 3 – 溃疡性结肠炎表现为 (A) 内窥镜检查显示肠纤维化 (B) 内窥镜检查显示活动性炎症 (C) 腹部平片检查显示铅管结肠

管理

任何疑似炎症性肠病的患者都应转诊 至 胃肠科以确认诊断并开始治疗。复杂的疾病表现可能需要在特定的IBD MDT 会议上进行讨论，其中包括胃肠病学、结直肠外科医生、放射科医生和营养师的参与。

所有 UC 患者均应转诊至IBD 护士专家 和患者支持小组。 应考虑肠内营养支持，特别是对于有生长问题的年轻患者，低残留饮食 通常是有益的

由于结直肠恶性肿瘤的风险增加， 内镜监测适用于患有该病>10年且>1段肠道受影响的患者（随访时间范围取决于初次内镜检查后疾病的风险分层）。

医疗管理

对于轻度至中度疾病，可以用美沙拉秦来诱导和维持缓解，作为治疗直肠炎的栓剂（用于灌肠）或作为口服药物（用于左侧或广泛性结肠炎），持续数周。对美沙拉嗪治疗无反应的患者应继续使用皮质类固醇。

对于中度至重度疾病，应开始使用皮质类固醇。对于改善的患者，可以使用生物制剂，例如抗TNF（例如英夫利昔单抗）或维多珠单抗，或硫嘌呤（例如硫唑嘌呤）来维持缓解。

对于急性严重溃疡性结肠炎，患者通常需要住院才能开始静脉注射皮质类固醇治疗。那些没有反应的人可以尝试环孢素或英夫利昔单抗治疗*。此类患者还应接受足够的液体复苏 和 预防性肝素注射 以及抗栓塞袜（由于 IBD 发作的血栓前状态）。

*如果经过4-7天的最大程度的药物治疗后仍没有改善，建议进行手术治疗

手术管理

超过 10% 的溃疡性结肠炎患者一生中需要接受手术。然而，进行的手术将取决于患者和疾病因素。

在紧急情况下，手术指征包括中毒性巨结肠、结肠穿孔或不受控制的出血。这通常是部分结肠切除术 或带有造口形成的结肠次全切除术。高达 25% 因急性重症结肠炎住院的患者需要进行结肠切除术。

在择期手术中，手术指征包括医学上难治性疾病、药物不耐受或结直肠癌（或内镜下不可切除的异型增生）。

直肠结肠切除术和回肠袋肛管吻合术(IPAA) 通常是首选的手术干预措施（图 4），特别是如果渴望避免永久性造口。这将需要分阶段的手术方法，通常是三阶段方法，以允许手术之间恢复并降低患者发病率：第一阶段是结肠次全切除术和末端回肠造口术，第二阶段是完成直肠切除术和临时环回肠造口术的IPAA形成，第三阶段是结肠次全切除术和回肠造口术。阶段是回肠造口逆转。

直肠结肠切除术联合末端回肠造口术也是一种合理的手术选择，具有相似的生活质量，需要较少的手术，并且与 IPAA 的任何并发症无关（见下文）。

Adobe Stock，授权给 TeachMeSeries Ltd

图 4 – 回肠袋肛门吻合术 (IPAA) 示意图

并发症

溃疡性结肠炎控制良好的患者预期寿命与普通人群相似。

 然而，溃疡性结肠炎的主要并发症包括：

• 中毒性巨结肠，表现为严重腹痛、腹胀、发热和全身不适
  • 由于穿孔的风险很高，因此需要尽快对肠道进行减压，并且对药物治疗无效是手术指征
• 结直肠腺癌
• 储袋炎，接受过 IPAA 的人的回肠储袋炎症，典型症状为腹痛和血性腹泻；这可以用甲硝唑和环丙沙星治疗