术前管理
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-03
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-03
介绍
术前患者的管理是初级医生的核心职能。虽然本文提供了具体的管理方法，但每家医院的方案可能略有不同，因此建议您参考当地的指南。
构建管理计划的一个有用工具是使用首字母缩略词“RAPRIOP”（可用于任何患者的管理）： 放心、 建议、 处方、 转介、 调查、 观察、 患者理解和后续行动：
放心
几乎不用说，大多数患者都对即将进行的手术感到焦虑。认识到这一事实并说一句善意的话，对于警惕的患者来说将会产生很大的影响。
建议
应向所有术前患者提供有关禁食的建议。典型的术前方案是术前6 小时内禁食，术前 2 小时内仅喝清液体*。
禁食可确保胃内排空内容物，从而降低误吸的风险，误吸可导致吸入性肺炎和/或吸入性肺炎。
*一些中心正在努力允许免费获得水并鼓励饮酒，因为事实证明这与不良事件的增加和术后恶心和呕吐的显着减少有关
处方
术前药物制度的管理分为三类；停止处方、改变处方和开始处方。对于某些患者，可能还需要考虑肠道准备和血液制品。
戒毒
这些经常停止的药物可以被记住为“CHOW”。
- C洛吡格雷——由于出血风险，在手术前7天停用；阿司匹林和其他抗血小板药物通常可以持续使用，并且对手术出血的影响最小
- 降血糖 – 参见下文“糖尿病”
- 口服避孕药 (OCP) 或激素替代疗法 (HRT) – 由于 DVT 风险，在手术前 4 周停止。建议患者在此期间使用其他避孕方法。
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华法林* – 由于出血风险，通常在手术前 5 天停止使用，并开始使用治疗剂量的低分子量肝素
- 通常只有在 INR <1.5 的情况下才会进行手术，因此如果前一天晚上 INR 仍然很高，您可能必须使用 PO 维生素 K 逆转华法林化
*直接口服抗凝剂 (DOAC)，例如利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班，也需要在术前停用，但持续时间取决于所使用的类型
改变药物
- 皮下胰岛素– 可以改为可变速率静脉注射胰岛素 (VRIII)，如下所述
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长期类固醇– 必须继续使用，因为如果停止，可能会出现艾迪生危机
- 如果患者无法口服这些药物，请改用静脉注射（简单的转换率为 5mg PO 泼尼松龙 = 20mg IV 氢化可的松）
术前类固醇处方
接受手术的患者会引起与创伤和代谢损伤程度成比例的应激反应。应激反应的一个关键部分是 HPA 轴的激活，导致内源性皮质类固醇的释放增加。
接受类固醇治疗（超过生理替代疗法）两周以上的患者可能会出现 HPA 轴抑制。因此，确诊或疑似 HPA 轴抑制的患者在围手术期面临急性肾上腺功能不全的风险，因为他们产生足够的内源性类固醇反应的能力减弱。
对于此类患者，围手术期应激剂量皮质类固醇治疗是必要的。关于应给予的类固醇的确切量，尚无明确的指南，但具体剂量的决定通常取决于所进行的手术类型和患者术前类固醇处方。
开始用药
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低分子量肝素– 入院医生应完成 VTE 风险评估并适当开药，除非存在任何禁忌症
- 接受癌症大手术或下肢关节置换术的患者出院后通常会接受 TED 治疗并接受 28 天的预防性低分子量肝素治疗（在没有禁忌症的情况下）
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抗栓塞袜——所有患者均应处方并接受膝盖以下的抗栓塞袜；使用禁忌症包括严重的周围血管疾病、周围神经病变、任何近期的皮肤移植或严重的湿疹
- 此外，有些患者在手术期间会进行间歇性充气加压（flowtrons）；如果患者风险特别高，例如入院接受通气治疗的患者，则可以在术后继续进行这些治疗
- 抗生素预防——接受骨科、血管或胃肠道手术的患者通常需要预防性使用抗生素，但这取决于所进行的手术和外科医生的偏好
糖尿病
糖尿病（DM）患者的围手术期护理变得越来越普遍。确切的术前处理因患者而异，但可以遵循一般指南；如有任何疑虑或疑问，请务必联系当地糖尿病团队寻求建议。
糖尿病患者应尽可能放在第一位，以避免长时间禁食。在整个过程中，应定期检查他们的血糖（BM）水平。
使用胰岛素的患者通常需要在术前调整剂量，任何长时间或大型手术都可能需要患者进行可变速率静脉胰岛素输注(VRIII)（通常称为“滑动量表”），这通常会持续很长时间术后短时间内也是如此。
对于控制饮食的糖尿病患者，围手术期通常不需要采取任何措施。对于服用口服降糖药的患者，通常可以在手术前一天停止服用，但这将根据具体的口服降糖药而有所不同。
肠道准备
接受结直肠手术的患者可能需要在术前进行肠道准备（泻药或灌肠剂）以清理结肠（并且有一些证据表明它可以改善围手术期结果）。
确切的方案因医院而异，但一般指南是：
- 上消化道、HPB或小肠手术：不需要
- 右半结肠切除术或扩大右半结肠切除术：不需要
- 左半结肠切除术、乙状结肠切除术或腹会阴切除术：手术当天早晨磷酸盐灌肠
- 前切除术：手术前一天服用 2 包 picolax
血液制品
必须确保所有接受重大胃肠道、HPB、血管、妇科或骨科手术的患者都有一个团体并按要求保存。其他人则需要提前进行血液交叉配血。请在此处阅读有关血液制品处方的更多信息。
推荐
考虑患者在哪里可能需要预订HDU 或 ITU 床位。如有任何疑问，最好与您的前辈讨论。
调查
可以要求进行一系列术前检查。所需调查的性质取决于许多因素，包括合并症、患者年龄和手术本身。请在此处阅读有关术前检查的更多信息。
患者理解和跟进
确保患者充分 知情并理解其护理 和 出院计划。大多数大型手术患者都需要在后续诊所进行预约，因此请确保在主刀医生希望的时间进行预约。